Perfil Psicológico do Paciente que busca Fulguração por Plasma de Argônio para Tratamento de Reganho

Pacientes submetidos à cirurgia de by-pass em Y-de Roux tendem a ter boa resposta com o tratamento em curto prazo, o que a consagra como melhor tratamento para a obesidade Grau III. Após um período médio, no entanto, variados estudos vêm mostrando (Christou et al 2006; Sarwer et al 2008 Magro et al 2008; Odon et al 2010 e Baretta et al 2014) que 20% dos paciente submetidos ao by-pass em Y-de-Roux entre 18 e 24 meses começam a apresentar reganho de peso devido a vários fatores comportamentais. Entre esses fatores estão a falta de adesão ao acompanhamento multidisciplinar que exerce o papel de monitoria conjunta do comportamento de rotina.

O reganho de peso considerado significativo é aquele que reinsere o indivíduo na condição de obesidade, i.é, ao índice de massa corporal igual ou maior que 30 m2/kg. Muitos são os fatores que contribuem para esse reganho de peso. Comportamentos alimentares já foram descritos, mas os componentes psicológicos e psiquiátricos envolvidos no reganho de peso ainda carecem de mais pesquisas. Com o tratamento do Plasma de Argônio Endoscópico ocorreu o fenômeno de reaproximação dos pacientes às clínicas multidisciplinares e o acesso a real condição desses indivíduos. Dentre a população que buscou o tratamento da Fulguração por Plasma de Argônio Endoscópico, foi colhida uma amostra 63 pacientes com o objetivo de compreender o perfil psicológico do paciente que busca a Fulguração por Argônio Endoscópico (FAE) e rastrear os fatores psicopatológicos do reganho de peso.

O efeito da fulguração por plasma de argônio sobre o peso dos pacientes submetidos ao by-pass gástrico em Y-de-Roux mostrou-se possível no decorrer do tratamento, mas a saúde mental e nutricional desses indivíduos tornou-se tópico de extrema emergência. A dilatação da anastomose gastrojejunal é fator importante sobre o reganho de peso segundo Baretta et al (2015), mas o que não é possível afirmar é se esta dilatação sucede ou antecede os fatores comportamentais determinantes do reganho de peso.

A anastomose é a emenda entre o novo reservatório gástrico e o jejuno, e tem grande importância na saciedade do indivíduo operado bariátrico. Seu ajuste determina a velocidade do esvaziamento gástrico e a capacidade do paciente vir a enchê-lo de alimento novamente. A insistência constante de empurrar comida para dentro do pequeno reservatório gástrico, frequentes regurgitações no início do processo de adaptação e a outros mecanismos inadaptados de alimentação como a tentativa de voltar à rotina de duas ou três refeições diárias estão entre os comportamentos mais observados.

Dos comportamentos que contribuem para o reganho de peso, os mais estudados estão o grazing e o soft eating syndrome descritos por Sauders (2004) que consistem, o primeiro em comer pequenas porções alimentares durante todo o dia de modo a não haver a distensão suficiente do reservatório gástrico ao ponto de atingir a plenitude. O segundo, que também não deixa o aspecto restritivo e mecânico da cirurgia funcionar, é a ingestão de alimentos de consistência pastosa, de fácil dissolução na saliva e umedecidos com molhos e caldos. O terceiro e mais grave é o consumo de bebidas alcoólicas e também de refrigerantes altamente açucarados. Marchesini e Antunes (2013) em estudo qualitativo de fatores grupais e sócio-históricos contribuintes para o reganho de peso constataram a ingestão de cerveja e chocolate como ingestões de alta densidade calórica ligados ao reganho de peso. A insistência em comer mais do que o pequeno reservatório gástrico suporta, a velocidade alimentar, os engasgos provocados por esses comportamentos, regurgitações e vômitos resultam também no aumento do diâmetro da passagem alimentar entre o novo estômago e o intestino.

Em geral o reganho de peso se faz com péssima qualidade alimentar e, portanto, determina condições nutricionais também de baixa categoria. Os pacientes que reganham peso são aqueles que, na maioria, abandonaram o tratamento multidisciplinar e retornam aos hábitos anteriores ao procedimento cirúrgico. Muitos fatores interferem no abandono ou não aderência ao tratamento, mas é fato que deixar à deriva a disabsorção prevista pelo método conduz à desnutrição.

Método

A presente pesquisa pretende identificar os fatores que contribuem para a ocorrência do reganho de peso no que tange aos aspectos psicológicos e psiquiátricos, partindo da população de pacientes que busca espontaneamente o tratamento de Fulguração por Plasma de Argônio Endoscópico para o ajuste da anastomose gastrojejunal, supondo ser este o único motivo do atual excesso de peso.

A escolha da amostra foi aleatória simples, por conveniência, segundo critérios de elegibilidade. Foram entrevistados 63 pacientes com reganho de peso acima de 10% do menor peso atingido após a cirurgia bariátrica, conforme descrito pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM) como reganho de peso. Ou ainda aqueles que não alcançaram o peso estabelecido como meta pós-operatória pelo cirurgião. Estes critérios deveriam estar associados à dilatação da anastomose gastrojejunal previamente analisada pelo endoscopista bariátrico responsável pela Fulguração por Plasma de Argônio Endoscópico. Não houve separaçao por gênero, idade, etnia, tamanho de anastomose e tempo de cirurgia.

Todos os 63 participantes foram agendados de rotina, para cumprir o protocolo de realização da Fulguração por Plasma de Argônio Endoscópico e foram solicitados a retornar a cada aplicação do método podendo ser de uma a três.

Instrumentos

Em entrevista semi-dirigida como meio de coleta dos dados e preenchimento de check-list de sintomas e sinais pesquisados para detecção de fatores psicológicos e psiquiátricos que possam estar na base dos comportamentos que determinam o reganho de peso. Alguns pacientes já vieram ao tratamento com argônio endoscópico fazendo uso de medicação psiquiátrica e/ou com o diagnóstico psiquiátrico determinado por profissionais da área específica.

A Entrevista semi-dirigida abordou a idade, profissão, história da obesidade original, o peso na data da cirurgia, peso mínimo atingido, peso atual, ano da cirurgia, presença ou não de anel de restrição, auto avaliação quanto à causa da obesidade, o reconhecimento de algum alimento vilão responsável pelo ganho de peso, fatores estressores que contribuíram para ganho original e reganho de peso, uso adequado do aspecto mecânico da cirurgia, hábitos alcoólicos, entendimento acerca da cirurgia realizada, feedback do psicólogo quando da avaliação para a cirurgia bariátrica, avaliação psiquiátrica, diagnóstico psiquiátrico e uso de medicação psiquiátrica.

As categorias avaliadas no Check list foram comportamento alimentar disfuncional, consumo de bebida alcoólica, transtorno bipolar do humor I e II, transtorno obsessivo compulsivo e doenças do espectro, presença de ansiedade generalizada ou pensamento ruminativo, sintomas de depressão, fatores pertinentes à dilatação da anastomose gastrojejunal, sinais pertinentes à síndrome do comer noturno, síndrome das pernas inquietas eskin picking.

Descrição das categorias

Comportamento Alimentar Disfuncional

O comportamento alimentar disfuncional foi considerado como qualquer comportamento que prejudicasse a perda de peso esperada ou viesse a prejudicar a saúde nutricional do paciente. Comportamentos de beliscar durante o dia, comer alimentos pastosos e adaptáveis ao reservatório gástrico e com esvaziamento rápido, comportamento de ingestão de líquidos calóricos ou de “comida mastigada”, isto é, aquela comida previamente triturada, misturada ou processada antes de ser ingerida.

O comportamento de “devolver” a comida com frequência, isto é, regurgitar o alimento excedente devido à falta de espaço gástrico ou de provocar vômitos também entra nessa categoria.

A obesidade não é considerada um transtorno mental de acordo com o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais em sua última edição- V, mas segundo o DSM-V é notória e clara a associação entre a obesidade e transtornos mentais como transtorno de compulsão alimentar, transtorno depressivo, transtorno bipolar, esquizofrenia e outros. As próprias medicações que tratam muitos dos transtornos mentais acabam por aumentar a sedação e o apetite, dois fatores que combinados contribuem para a hiperfagia e o sedentarismo que levam à obesidade.

Consumo Abusivo de Bebida Alcoólica ou Etilismo

O uso da bebida alcoólica está inserida nos transtornos relacionados a substâncias e transtornos aditivos. Entre essas substâncias consideradas aditivas estão o álcool, a cafeína, a maconha (Canabis), os alucinógenos, inalantes, opióides, sedativos, hipnóticos, ansiolíticos e estimulantes (anfetaminas, cocaína, e outros estimulantes como a ritalina), o tabaco do cigarro comum, e outras substâncias sintéticas e ilícitas. Todas ativam o sistema de recompensa no cérebro e estão intimamente relacionadas conforme estudada pela adictologia. Existem claros indícios de que comportamentos considerados “ viciantes” como jogos, internet, sexo, exercícios, compras, fanatismo religioso e comportamentos de grupo como times de futebol têm componentes semelhantes às drogas e estimulam as mesmas áreas cerebrais. A ingestão alimentar para alguns indivíduos estaria nessa categoria, pois induziria comportamento de abstinência.

O transtorno por uso de álcool, o bebedor problema como era antes chamado, caracteriza-se pelo uso de bebida alcoólica quando o álcool acaba por ser consumido por um tempo maior ou numa quantidade maior do que se pretendia. O indivíduo faz tentativas de controlar seu consumo e até tenta interromper o uso do álcool, mas são tentativas frustras. Experiências semelhantes às que ocorrem com as dietas.

Com o decorrer do tempo, o indivíduo passa a ter necessidade de doses maiores da substância para ter o mesmo efeito ( seja alegria, relaxamento ou indução de sono)

O elemento principal para determinar o alcoolismo, etilismo, abuso do álcool é a necessidade de doses cada vez maiores para a obtenção dos efeitos obtidos quando do uso inicial da substância. Abstinência, tolerância e fissura são os três critérios a serem observados segundo o DSM-V.

Existem casos em que pessoas com outros transtornos mentais, ao usarem da bebida alcoólica, manifestam alterações de comportamento. Nesses casos é importante avaliar com cuidado o transtorno mental de base e a tentativa do uso do álcool como busca de alívio e recurso social mais acessível e aceitável, comum entre adolescentes, por exemplo.

O uso do álcool após a cirurgia de by-pass gástrico tem sido motivo de controvérsias e estudos. Mitka (2012) afirma em seu estudo que após a derivação em Y-de -Roux que houve diferença no tempo de absorção do álcool e também no período de recuperação da sobriedade nas da sua amostra mulheres. Os pacientes relataram sentir intoxicação mais rápida com menores quantidades de bebida alcoólica.

Transtorno do Humor Bipolar I e II ( atualmente Transtorno Bipolar e Transtornos Relacionados)

Transtornos do humor são comuns entre pacientes que procuram a cirurgia bariátrica. No pós-operatório em longo prazo também esse transtorno colabora para o reganho de peso com suas instabilidades no funcionamento do humor. Além disso, as medicações utilizadas no tratamento desse transtorno, seja o tipo I ou o tipo II induzem aumento do apetite e maior sedação.

Os estabilizadores do humor do tipo anticonvulsivantes e os antipsicóticos de última geração são usados para impedir picos de euforia e raiva e quedas em depressão. Tanto no polo de cima, mais preponderantemente a raiva, quanto na tristeza da depressão, ocorrem episódios de hiperfagia pela própria doença.

Os transtornos bipolares do tipo I e II têm características diferentes de acordo com o DSM-V principalmente quanto à presença de episódios maníacos. O episódio maníaco é um período de humor expansivo, elevado e anormal ou excessivamente irritável ou mesmo de energia além dos limites que se mantém na maior parte do dia. Durante este período a autoestima se apresenta inflada e exagerada, o sono está diminuído, a fala é apressada e fácil, o pensamento é acelerado e as ideias fogem, a atenção se perde com facilidade, há envolvimento com várias atividades conjuntas. A avaliação de custos, benefícios, riscos e consequências estão pobres e é perceptível a falta de freios nos comportamentos. Nesse nível, ocorre prejuízo do convívio social e aa hospitalização pode ser medida eficaz para proteção da própria pessoa ou daqueles que com ela convivem.

No episódio hipomaníaco há maior presença de crítica, a duração do período expansivo, eufórico ou irritável se mantém por pelo menos quatro dias. Na hipomania não há intensidade dos sintomas como na mania ao ponto de haver prejuízo social ou profissional, e nela não haverá necessidade de internamento.

Na depressão o humor e a energia caem, há perda da energia e da motivação, o autoconceito e a autoestima se desinflam e há perda de prazer e interesse. A sensação de cansaço é quase que permanente. Ocorre sensação de inquietação e ao mesmo tempo de lentidão. Pensamento e sensação de inutilidade, alteração do paladar, do sono, do peso, e do próprio valor.

O transtorno bipolar pode ocorrer com ansiedade, com características mistas (sintomas de mais de uma fase concomitante), com preponderância melancólica ou agitada, e ainda variar conforme o clima (sazonal). Para cada tipo de depressão ou ansiedade a escolha terapêutica e a conduta de tratamento serão diferentes. A escolha das medicações se baseia no tipo de funcionamento de cada pessoa, bem como na manifestação de cada doença.

Os períodos de oscilação entre uma fase e outra também são determinantes para o tratamento. As fases podem ciclar em períodos longos, como também podem ocorrer em ciclagem rápida, com vários humores num mesmo dia.

É comum haver maior satisfação em permanecer hipomaníaco ou maníaco e faltar a percepção dessa fase como algo fora do padrão. A sociedade tende a estimular a rapidez, os resultados imediatos e a alta produção, sem primar pela qualidade. Os bipolares são sedutores, têm boa retórica e possuem eloquência na fala e perspicácia na conduta.

Transtornos de Ansiedade

Segundo o DSM-V os transtornos de ansiedade têm como principal característica a vivência subjetiva de uma ameaça e a presença do medo. Elas envolvem pensamentos de perigo e costumam alterar a respiração, a tensão muscular, a temperatura corporal e os batimentos cardíacos. No seu extremo, a apresentação da ansiedade se manifesta como pânico. Os transtornos de ansiedade são difíceis de separar e entre eles estão: ansiedade de separação, ansiedade de falar em público (mutismo seletivo),fobia específica, fobia social (exposição à avaliação),pânico, agorafobia (espaços abertos e que envolvem pessoas aglomeradas), transtorno de ansiedade generalizada(preocupações excessivas). Anteriormente, nas versões mais antigas no DSM, o Transtorno obsessivo compulsivo fazia parte dos transtornos de ansiedade. Na atual versão (2014) esse transtorno mental passou para outra classificação em conjunto com doenças de seu espectro.

Depressão

Os transtornos depressivos também incluem os transtornos de desregulação do humor que conduzem a produtividade e o funcionamento da pessoa para abaixo de seu padrão normal. A depressão incorre num rebaixamento energético e envolve o episódio depressivo maior, conhecido vulgarmente como crise depressiva, o transtorno depressivo persistente (a distimia), o transtorno disfórico pré-menstrual (TPM) e demais depressões causadas por substâncias, medicações e até condições adversas.

Suas características básicas são perda de prazer nas atividades antes prazerosas, falta de reação a estímulos comumente excitantes, aumento ou perda do apetite, aumento ou perda do sono, piora em uma parte específica do dia (manhã ou final da tarde), agitação ou lentificação motora, pensamentos recorrentes sobre menos valia, culpa, morte ou suicídio.

Para entendimento neuroquímico, as depressões podem ser separadas em três segundo Emmons (2012): depressão ansiosa, depressão agitada e depressão lentificadora. Em cada uma delas a ação química de certas medicações se torna mais eficaz tendo em vista suas características específicas. Para tanto, o conhecimento da personalidade da pessoa obesa, em todo o curso da sua vida, sempre interligando os episódios em seu roteiro histórico é de extrema relevância em seu tratamento para o pós-operatório de curto e longo prazo.

O transtorno disruptivo da desregulação do humor envolve explosões de raiva que ocorrem ao menos três vezes na semana. Suas características envolvem violência verbal, agressão física, danos a propriedades que são em geral, desproporcionais aos estímulos e direcionadas a pessoas às quais a crítica não deveria permitir tamanha manifestação. O humor entre as explosões é de predomínio zangado e irritável e geralmente aparecem em pelo menos dois ambientes predominantes. Para ser feito este diagnóstico não se deve arriscar a hipótese antes da criança completar os seis anos de idade e após os dezoito. As explosões de humor costumam se manifestar em torno dos dez anos de idade As elevações de humor envolvidas em contextos positivos anteriores aos episódios descritos não devem ser classificados como hipomaníacos. Esse transtorno é excludente de outros transtornos de conduta ou do Transtorno bipolar do humor, embora se assemelhe a ele. Também se exclui a hipótese em caso de uso de substância.

Resultados

Dos 63 pacientes que procuraram a Clínica Baretta para o método de FAE 6 foram do sexo masculino e 57 do sexo feminino, o que reafirma que o público feminino ainda é a maior clientela dos métodos bariátricos. A idade máxima foi de 60 anos e a mínima de 23, sendo a média de 41 anos e 6 meses. O tempo médio decorrido da realização da cirurgia de by-pass gástrico em Y-de-Roux foi de oito anos e meio, tendo o mais antigo operado há 15 anos e o mais recente há dois. Quanto às causas atribuídas pelos próprios pacientes ao reganho de peso, 2 pacientes responsabilizaram somente a falta de exercícios físicos (3,17%). As adaptações alimentares que anulam o efeito mecânico da restrição gástrica estiveram presentes em 21 entrevistados (33, 33%), o que denota desconhecimento e acomodação. A bebida alcoólica foi demarcada em 21 participantes (31,25%), sendo que a cerveja a mais consumida e o consumo minimizado na perspectiva do seu usuário. Quanto às psicopatologias, a depressão foi apontada por 14 dos entrevistados (22, 22%) como causa do reganho de peso, sempre acompanhada de fatores existenciais desencadeantes do episódio. O mesmo número citou a ansiedade como causa do processo. Os formalmente diagnosticados com Transtorno Bipolar do Humor, ou que pontuaram positivamente para oscilação do humor com descontrole dos impulsos, foram 13 (20,64%). Como colaboradoras para a baixa estima e reganho de peso, apenas uma paciente do sexo feminino pontuou para síndrome das pernas inquietas, e um do sexo masculino relatou, em entrevista, história de ejaculação precoce. Dos 63 entrevistados cinco (7,9%) apresentaram síndrome do comer noturno pós-bariátrica. Doenças do espectro Transtorno Obsessivo Compulsivo foram relatadas por 10 entrevistados (15,87%), sendo dois casos de skin picking. A história pregressa de uso de drogas foi espontaneamente relatada em dois pacientes. Houve duas tentativas de suicídio e um caso de bulimia antes da cirurgia bariátrica.

Quanto ao uso de medicações psiquiátricas já haviam feito ou faziam uso de tratamento dessa área 31 dos participantes (49,2%). Mas somente 11 (17,46%) haviam procurado um profissional psicólogo. Os usuários de bebida alcoólica foram os que mais procuraram tratamento psiquiátrico (11,11%).

Dois dos 63 participantes tiveram recidiva da obesidade com o reganho de peso e 1 não perdeu peso suficiente para sair dela.

Pode-se constatar mais indicadores de uso de álcool em ansiosos (09,5%), seguido de participantes que apresentaram doenças do espectro TOC (07,9%) e (06, 3%) em Bipolares. Os hábitos alimentares ruins e adaptados apareceram tanto em deprimidos quanto em ansiosos na mesma proporção (06,34%). A combinação entre psicoterapia e medicação psiquiátrica foi utilizada apenas em 12,7% dos entrevistados.

Discussão dos Resultados

Ivezaj et al (2012) num estudo com 24 participantes mulheres operadas com 5,5 anos de cirurgia, na maioria mulheres caucasianas e com idade média de 45 anos, selecionou uma amostra com e IMC aproximadamente em torno de 32.4kg/m2 . Em seus resultados obteve o histórico de 4 pacientes com histórico anterior de abuso de substância, 54.2% com uso de cigarro, 83.3 com uso de bebida alcoólica,12.5 maconha(canabis) , 8.3 cocaína, 58.3 benzodiazepínicos e Nenhuma delas com histórico de uso de anfetaminas, heroína ou PCP (fenciclidina –doce)

Segundo Grothe (2014) mais de 68% dos pacientes diagnosticados como bipolares são obesos e o uso de estabilizadores do humor e antipsicóticos implica em ganho de peso. Altas taxas de transtornos alimentares em alguma fase da vida, aumento de apetite e sedentarismo estão relacionados aos episódios depressivos da doença. Somente 22% dos pacientes com sintomas bipolares se submeteram à cirurgia bariátrica na época da análise.

De acordo com estudos de H. Booth et al.(2015) pacientes submetidos à cirurgia bariátrica têm níveis mais elevados de depressão quando comparados aos demais obesos com IMC semelhante e mesmo índice de idade e sexo. As doenças associadas mais frequentes, incluíram a diabetes mellitus tipo II , pode também exercer influência sobre a frequência de depressão nos obesos estudados. Após a cirurgia pode-se observar uma diminuição na sintomatologia depressiva, e a redução do uso de antidepressivos e medicamentos na atenção primária. Esses efeitos não persistiram mais de três anos após o procedimento. As justificativas para os resultados consideraram que pacientes com doença depressiva são desproporcionalmente representados entre os pacientes submetidos à cirurgia bariátrica nesta população. No Reino Unido, apenas uma pequena minoria de pacientes com obesidade grave submetidos a cirurgia bariátrica e é possível que sintomas psicológicos podem ser uma das considerações que influenciar se um paciente obeso recebe a cirurgia. Os pacientes obesos busca de tratamento podem geralmente têm níveis mais elevados de violência psicológica aflição.

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