Como anda a obesidade.

Por Simone Dallegrave Marchesini

A compra no supermercado e os costumes à mesa revelam muito da saúde do brasileiro. Os números apontam que 31,5% da população estão consumindo excesso de gordura saturada, não dispensam a carne gordurosa à mesa, e 53,8% preferem o leite integral ao desnatado. Os refrigerantes são consumidos diariamente por 26% dos brasileiros, e na versão normal. Frutas e hortaliças parecem não ser o consumo predileto de nosso povo: 22,7% da população ingerem o padrão recomendado pela Organização Mundial da Saúde (OMS). (1) A pesquisa da Vigitel (2013) (1), Agência do Ministério da Saúde, confirmou que o aumento da obesidade foi de 46% em homens e 54% em mulheres no ano de 2012. Mais da metade da população brasileira está com a doença obesidade. Mesmo com todos os estudos sobre hereditariedade e funções das bactérias intestinais, ainda é a maneira que a população come o que mais determina o índice de massa corporal.

A primeira situação a ser resolvida é a educação alimentar. Aliada às verbas destinadas a campanhas para mudança comportamental os investimentos nesse setor precisam diminuir os custos da alimentação saudável e aumentar taxas sobre “alimentos de prateleira”, aqueles abastecidos de produtos artificiais e que podem ficar meses estocados. Parece que os métodos utilizados não estão surtindo os efeitos desejados. Todos os programas de prevenção em saúde se baseiam em informação e quanto mais se fala em obesidade, mais cirurgias bariátricas são realizadas no Brasil. Nada acontece em termos preventivos. A solução foi pós-epidêmica e desencadeou uma busca inconsequente por recursos estéticos imediatos. Maior eficácia só parece possível quando repercussões financeiras surgirem em proporção ao consumo de alimentos não saudáveis. Abaixo, a apresentação da estimativa percentual da Vigilância Sanitária da obesidade por estado brasileiro(1):

A cirurgia para tratamento da obesidade mórbida surgiu há vinte anos no Brasil com o intuito de ajudar pessoas sem respostas terapêuticas aos métodos convencionais. É um método, que desde seu surgimento, teve como foco tratar de pessoas com doenças associadas ao excesso de peso e baixa qualidade de vida (2). As perspectivas sobre o tratamento da obesidade e dela própria como doença mudaram no decorrer desses vinte anos, como também mudou a ideia que a própria comunidade científica fazia da cirurgia bariátrica. Descobriu-se que ela é capaz de alterar o mecanismo metabólico, contribui para a redução dos níveis de gravidade do Diabetes tipo II, quando não a cura. Devolve ao indivíduo sua qualidade de vida, tem repercussões psicológicas importantes sobre condições depressivas e na maioria das vezes, dá ao sujeito um corpo que acompanha sua capacidade mental.

Um estudo recente pretendeu correlacionar os sintomas de depressão com a obesidade e demonstrou que os sintomas somáticos de depressão estão fortemente relacionados com o peso, mas os sintomas cognitivo-afetivos não. Os resultados foram em conformidade com pesquisas anteriores que indicaram que, o tecido adiposo visceral desempenha um papel-chave na relação entre a obesidade, depressão e doença cardiovascular. (3) Sarwer, D et. al.(2012) (4) escreveram um capítulo sobre cirurgia bariátrica num interessante livro cujo título é “Enciclopédia da Imagem Corporal e da Aparência Humana”. Neste capítulo os pesquisadores afirmaram que a chance de ter sofrido pelo menos um episódio de depressão na vida tem é cinco vezes maior numa pessoa obesa mórbida quando comparado aos seus pares de peso normal. Das doenças psiquiátricas mais frequentes, os transtornos de humor e ansiedade são as que mais atormentam os obesos. A baixa autoestima, sintoma de muitos quadros psicológicos é presente em quase todos e é reforçada pela exclusão social. Dos pacientes bariátricos estudados por Sarwer et. al. (2012) 25-30% relataram estar com sintomas de depressão no momento da cirurgia e até 50% reportaram num relatório de história de vida, um trajeto depressivo.

Karmali, S et.al. (2013)(4) deixam claro que o paciente candidato à cirurgia bariátrico é aquele que já tentou múltiplas vezes recursos de emagrecimento. Passou pelo uso de inibidores do apetite e agrediu seu organismo, tanto com excesso de alimento, quanto com a restrição exagerada dele. Em consequência das falharas anteriores que viveu têm um IMC >40 ou um IMC > 35 na presença de grave morbidade relacionada à obesidade. Mudar o comportamento alimentar dessa pessoa e conseguir que se envolve a em frequente esforço para mudanças e manutenção de um novo estilo de vida, têm sido um grande desafio.

Tanto a angústia quanto a deterioração da saúde psicológica foram citadas como mais prevalentes em obesos mórbidos que em indivíduos com sobrepeso que recorrem à dieta e tratamento comportamental para perda de peso em estudos de Schleifer, S J et.al. (1989) e Anderson, R J et.al. (2001).(4)É possível observar na clínica psicológica que ao livrar o paciente obeso mórbido do sofrimento frente à falta de resultados com terapêuticas regulares para perda de peso, a crurgia bariátrica e metabólica (como passou a ser chamada a partir de 2006) livra o sujeito da deterioração psicológica. O alívio é acompanhado por um misto de euforia e apreensão.

Em pesquisa com pacientes bipolares Ahmed, AT et.al. (2013) (5)tiveram acesso a um grupo que presta assistência médica e psiquiátrica para 3,3 milhões de pessoas. Avaliaram 144 pacientes severamente obesos com transtorno bipolar que se submeteram à cirurgia bariátrica, e 1.440 pacientes controles, com transtorno bipolar, pareados por sexo, com adesão ao plano de saúde que também preenchiam os critérios para a cirurgia bariátrica. O seguimento médio do estudo foi de 2,17 anos e nesse período 13 operados bariátricos (9,0%) e 153 não operados (10,6%) passaram por internação psiquiátrica. Os autores verificaram que a cirurgia bariátrica não afetou o curso psiquiátrico daqueles que estavam estáveis. Assim, os resultados deste estudo mostraram ser a estabilidade do quadro psiquiátrico, um dos critérios indispensáveis para candidatos à cirurgia bariátrica com transtorno bipolar.

Em um estudo realizado por Rachel Goldman, PhD, do Hospital Bellevue da Universidade de New York, foram feitos exames de ressonância magnética funcional em pacientes bem sucedidos na cirurgia bariátrica. Esses pacientes tinham maior ativação do córtex pré-frontal dorsolateral, quando eram estimulados a resistir aos desejos de comida. Já os menos bem sucedidos não apresentavam a mesma ativação potencializada dessa área cerebral.

Esta região do cérebro é associada com o autocontrole e tomada de decisões, e sua estimulação pode inibir o desejo por alimentos desejados, segundo a autora. A conclusão foi que os pacientes de sucesso teriam maior capacidade de utilizar circuitos de controle executivo para resistir a desejos alimentares. (6)

Sabe-se que em pacientes com transtornos psiquiátricos específicos (Transtorno Bipolar, Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade, Transtornos de Ansiedade) é comum que haja o empobrecimento das funções executivas que envolvem planejamento, regulação, inibição, sequenciamento e realização de comportamento orientado complexo e pensado que pode ter impacto sobre o comportamento alimentar. A revisão de 34 estudos realizados por Smith et al.(2013) (7) encontrou associações entre obesidade e funções executivas em crianças, adolescentes e adultos, mesmo após a interferência sobre outras variáveis que poderiam vir a interferir nos resultados dessa análise. (7)

Smith e al. (3013) (7) propõem um programa de manutenção de perda de peso no qual se destacam componentes dos princípios cognitivos e comportamentais para regular o comportamento de controle e manutenção do peso: (a) funções executivas, (b) agrupamentos comportamentais automáticos (hábitos), (c) desregulação da emoção, (d) e (e) conhecimento em saúde. Trata-se de des-automatizar respostas diante de pistas alimentares, fundamentar para si próprios argumentos para não comer pela desregulação emocional e fortalecer a capacidade de planejar e executar e orientar de modo sequencial o comportamento orientado para o alimento.

Quando da resolução do Conselho Federal de Medicina em 2005 (Resolução CFM no 1.766/05) houve a determinação da obrigatoriedade da presença do Psicólogo ou do Psiquiatra na equipe multidisciplinar dos centros bariátricos. A avaliação e o acompanhamento dos aspectos sociais e psicológicos passaram então a serem considerados com mais consistência. Diferentes camadas socioeconômicas e culturais tiveram acesso à cirurgia bariátrica e metabólica e o estudo de adaptações psicoterapêuticas e tratamentos farmacológicos atuais para a obesidade tentaram enfrentar adequadamente o problema, considerando que a manutenção do tratamento cirúrgico implicaria em acompanhamento clínico e educação continuada.

A Sibutramina, uma inibidor de recaptação misto de serotonina, noradrenalina e e dopamina mostrou algum efeito, mas não para obesos de grande porte. Essa droga sofreu restrições do mercado devido a preocupações com o aumento de problemas cardiovasculares, mas retornou em seguida. O Orlistat teve seu grau de sucesso para os comedores de gordura animal e frituras, inibindo a absorção de gordura no intestino, mas não para os comedores de carboidratos com gorduras hidrogenadas. (8)

Segundo Yarnell et al(2013) (8) os pesquisadores atuais centraram os estudos nos sistemas de neurotransmissores cerebrais, e em como eles interferem na preferência alimentar de cada um, bem como no que faz a saciedade. A ciência passou a se focar no entendimento do reforço exercido por alimentos altamente palatáveis, num meio de diminuir seu efeito hedônico e com isso reduzir a massa corporal dos adictos em comida. Contrave, Qnexa, e Lorcaserin foram os novos nomes do mercado no campo do controle alimentar. O objetivo neste caso era, e é, a regulação dos neurotransmissores e neuromoduladores cerebrais: dopamina, serotonina, glutamato, GABA e receptores canabinóides. (8)

No trabalho diário sabemos que nem todos os nossos pacientes tem condições de fazer o tratamento psiquiátrico. Este tipo de tratamento envolve onorários de um bom profissional e o custo da medicação. E mais, abarca a capacidade de suportar o método de tentativa e erro do efeito medicamentoso. O ponto seguinte é a tolerância aos efeitos colaterais e a ponderação entre custo e benefício do tratamento. Alguns psicofármacos interferem no mecanismo dos desejos, rebaixando a libido. Outras no padrão sono-vigília ou na qualidade do sono (diminuindo o sono de ondas lentas-SOL). Outros ainda aumentam a irritabilidade ou mesmo, ao contrário, diminuem a iniciativa e a motivação.

O trabalho do psicoterapeuta não é tão pontual, incisivo, nem rápido. Ao contrário, é gradativo e processual. É um tratamento que acompanha as transformações progressivas do operado bariátrico e suas mudanças corporais. Ajuda o indivíduo a administrar os retornos socio-psicológicos que recebe do seu entorno. Situações como ciúmes do parceiro, inveja de colegas, insegurança dos filhos, possível desestabilização da família, medos e dúvidas acerca das relações anteriores. Cataliza a conscientização do adoecimento global do ser humano, bem como a saída desta condição.

A psicoterapia ajuda no treinamento diário de novos comportamentos em ambiente protegido, principalmente no que tange ao comportamento afetivo e à resposta alimentar que provocava. Distúrbios de comportamento alimentares são comuns entre a população obesa mórbida e entre obesos que procuram recursos para a perda de peso. O Transtorno de Compulsão Alimentar Periódico ou simplesmente compulsão a comer ocorre segundo Kubik et al.(2013) (9)em 5-15 % dos pacientes que se candidatam para a cirurgia bariátrica. Cada estudo apresentado conceitua compulsão alimentar de modo particular, o que dificulta a comparação de dados entre estudos e aumenta a incoerência quanto à cura dos aspectos psicológicos do TCAP com o ato cirúrgico somente. Mas o que vem sendo demonstrado é que há um alívio dos aspectos psicológicos na primeira fase, provocado pela restrição alimentar obrigatória.

No pós-operatório em longo prazo alguns pacientes mantêm os comportamentos alimentares dissonantes que causam angústia. São aqueles transtornos alimentares do pré-operatório que continuam. O elemento da perda de controle no ato alimentar continua a perturbar lhes a vida. Um estudo recente e abrangente de Zwaan et al (2010) (10) abordou o comportamento alimentar num período de dois anos após a cirurgia bariátrica identificou um subgrupo de pacientes que relataram vomitar para manter o peso e a forma. Este estudo é importante porque mostra que os vômitos pós-operatórios nem sempre são involuntários e secundários a problemas físicos da cirurgia, mas mantêm razões psíquicas.

Em um estudo de Vidal et al. (2013) (11) foi observado que a taxa de não aderência às visitas de acompanhamento após a cirurgia bariátrica foi de 17,5%. Nesta pesquisa foram selecionados 263 pacientes dos quais 33 (71,7%) responderam ao questionário proposto. Quarenta e seis (17,5%) dos 263 pacientes foram considerados não aderentes ao tratamento pós-operatório. As principais razões para a não adesão foram o trabalho (36,4%) e problemas familiares (18,2%). Mudança de cidade ou país foi outra justificativa apresentada para a não adesão(15,2%). Houve interferência da faixa etária, sendo que a porcentagem de pacientes não aderentes com idade ≤ 45 anos foi maior se comparado ao de idade>45. Sete dos 30 pacientes que não perderam peso suficiente eram não aderentes ao programa de acompanhamento.

Pesquisas como a de Rastmanesh e Gluck (2013)(12)demonstraram que a presença de vestígios ou pistas alimentares torna a restrição alimentar mais difícil. A exposição a alimentos apetitosos e pistas alimentares atraentes aumenta o consumo de alimentos em seres humanos, mesmo quando estes já estão saciados. A presença de sinais de alimentos pode ser mais potente e eficaz do que os sinais de saciedade, e a resposta alimentar ao estímulos e eleva. Estar diante de pistas alimentares pode ser fator de risco para comer em excesso e para o ganho de peso.

Mesmo quando as pessoas têm sucesso em dietas ou cirurgias bariátricas, o resultado em longo prazo é pode levar ao reganho de parcela ou de todo peso perdido, dependendo do método utilizado. No estudo de Rastmanesh e Gluck (2013) (12 ) as pessoas que recuperaram peso apresentaram baixo escore de autoestima (13,5 ± 0,8) em comparação com indivíduos com resultados mantidos em longo prazo(22,9 ± 4,9). Esse grupo mantenedor dos resultados mostrou-se três vezes mais propenso a rejeitar uma oferta de alimentos durante a dieta segundo os autores.

A melhoria na autoestima e a mudança nas respostas individuais aos alimentos têm motivações psicossociais e podem sofrer alterações por vias psicoterapêuticas. Permanecer ou não em ambientes de grande oferta alimentar também pode fazer parte da escolha das pessoas que passam a ser ativas em sua manutenção de peso.

Cada repetição de um comportamento eficaz imprime a possibilidade de uma nova via de ação que pode vir a automatizar-se em um novo comportamento condicionado. Repetir comportamentos alimentares não saudáveis apenas reforça os caminhos neurais já existentes que tornam esses comportamentos mais arraigados. Aprender novas estratégias é como aprender uma nova língua. Talvez ela nunca se torne tão fluente quanto à língua materna, mas quanto maior o treinamento mais espontaneamente fluirá.

Referências Bibliográficas:

1-Martins, D e Schmidt, F “Mais da metade da população brasileira tem excesso de peso” In Portal da Saúde. 2013 Ascom/MS Acesso: http://portalsaude.saude.gov.br/portalsaude/noticia/12926/162/mais-da-metade-da-populacao-brasileira-tem-excesso-de-peso.html

2-Site da Soc. Bras. de Cirurg. Bariátrica e Metabólica Quem Somos. Nossa História. http://www.sbcb.org.br/quem.php?menu=1

3-Wiltink, Michal,J Wild, M Zwiener, P S Blettner, I Münzel M,Schulz T,Kirschner, A Y e Beutel, M. 2013 “Associations between depression and different measures of obesity (BMI, WC, WHtR, WHR)” 2013, 13:223 Acesso: http://www.biomedcentral.com/1471-244X/13/223

4- Karmali, S. 2013. “The Impact of Bariatric Surgery on Psychological Health.” Journal of obesity, v. 2013, Acesso:http://dx.doi.org/10.1155/2013/837989Article ID 837989

5-Ahmed AT, Warton EM, Schaefer CA, Shen L, McIntyre RS 2013 “The effect of bariatric surgery on psychiatric course among patients with bipolar disorder.” Bipolar Disorder 2013: 15: 753–763. DOI: 10.1111/bdi.12109Volume 15, Issue 7, pages 753–763, November 2013Acesso:http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/bdi.12109/abstract;jsessionid=00FBB9790E6586188EE986DFC586CE33.f02t02?deniedAccessCustomisedMessage=&userIsAuthenticated=false

Bradley, L E 2013 “An Acceptance-Based Intervention to Minimize Weight Regain after Bariatric Surgery. ”Authors: Clinical psychology Obesity—Surgery Weight gain Issue Thesis M.S. 2013 URI: http://hdl.handle.net/1860/4294 Date: Aug-2013 Acesso: http://idea.library.drexel.edu/handle/1860/4294

6-Fiore, K , Caputo, D.2013 “Willpower May Be Key to Gastric Bypass Success” MedPage Today. Acesso: http://www.medpagetoday.com/MeetingCoverage/ObesityWeek/42986

7- Raman, J Smith, E e Hay, P 2013 “The Clinical Obesity Maintenance Model: An Integration of Psychological Constructs including Mood, Emotional Regulation, Disordered Overeating, Habitual Cluster Behaviours, Health Literacy and Cognitive Function” Hindawi Publishing Corporation Journal of Obesity Vol. 2013, Article ID 240128 Acesso: http://dx.doi.org/10.1155/2013/240128

8-Yarnell, S, Oscar-Berman, M, Avena, N M, Blum, K e Gol, M S 2010 “Pharmacotherapies for Overeating and Obesity¨ Syndr Gene Ther 2013, 4:3 Surgery for Obesity and Related Diseases. Volume 6, Issue 1 , Pages 79-85, January 2010Acesso: http://dx.doi.org/10.4172/2157-7412.1000131

9- Kubik, JF, Gill, R S Laffin, M and Karmali,S 2013 “The Impact of Bariatric Surgery on Psychological Health” Journal of Obesity Volume 2013 Article ID 837989 Acesso: http://dx.doi.org/10.1155/2013/837989

10- Zwaan, M de , Hilbert, A , Swan-Kremeier, L , Simonich, H , Lancaster, K , Howell, L M , Monson, T , Crosby , R D , Mitchell , J E -Comprehensive interview assessment of eating behavior 18–35 months after gastric bypass surgery for morbid obesity 2010. Surgery for Obesity and Related Diseases. Volume 6, Issue 1, January–February, Pages 79–85 Acesso: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1550728909006194

11-Vidal, P , Ramón, J M , Goday, A , Parri, A , Crous, X , Trillo, L , Pera, M , Grande, L 2013 Lack of Adherence to Follow-Up Visits After Bariatric Surgery: Reasons and Outcome Obesity Surgery DOI 10.1007/s11695-013-1094-9 Acesso:http://link.springer.com/article/10.1007/s11695-013-1094-9

12- Rastmanesh, L R and Gluck, M E "Food Offerings": A Major Factor Impeding Adherence with Weight Loss Diets in Overweight and Obese Individuals 2013 Scientific Reports Acesso:http://www.omicsonline.org/scientific-reports/2161-0509-SR-490.pdf

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